SHOCK CARDIOVASCULAR
¿Qué es el Shock?
La gente puede recibir una mala noticia o vivir una experiencia traumática y/o desagradable y decir que “está en shock” refiriéndose a que se encuentra bloqueado, pero la definición clínica de shock es un poco diferente.
Definición
Cuando hablamos de shock, estamos haciendo referencia al estadio último de la evolución final común a diferentes procesos patológicos que conllevan una inestabilidad hemodinámica en el sujeto. Si esta situación no se remedia, el desenlace final e inevitable es la muerte del paciente.La causa de esta situación se debe a un flujo inadecuado de sangre a tejidos y órganos vitales que se traduce en la incapacidad de cubrir las demandas de oxígeno de los mismos. Esta hipoperfusión tisular, al generar un déficit de O2, a su vez está generando un metabolismo celular anaerobio que conlleva el aumento de la producción de lactato y la acidosis metabólica. Esta situación, mantenida en el tiempo, genera un agotamiento de los depósitos energéticos celulares y una alteración de la función celular con pérdida de la integridad y lisis. Esto supone un deterioro multiorgánico, y por ende, un compromiso para la vida del paciente
Tipos de Shock
Las causas que pueden generar esta hipoperfusión tisular son de lo más diversa. Por eso hay diferentes tipos de shock en función de la etiología de la patología. Antes de ver su clasificación, para entender mejor esta parte del post, he realizado una ilustración con los grupos de órganos que son susceptibles de verse afectados en función del tipo de shock, y les he asignado una imagen vector. Así tenemos la siguiente leyenda:
- Sistema Nervioso (en este caso nos vamos a centrar en el simpático) ilustrado con el pictograma de una bombilla.
- Sistema Respiratorio (puedes ampliar conocimientos en el post Fisiología Respiratoria) ilustrado con una hoja.
- Corazón (como órgano responsable de la circulación – bomba cardíaca) representado por un engranaje.
- Sistema vascular (conjunto de arterias, venas y capilares que, junto con el corazón, forman el sistema circulatorio) con el emblema de unas tuberías.
- Sangre (contenido del sistema vascular) está representada por una gota de color rojo o marrón.
Vamos a ver los tipos más en detalle:
Hipovolémico
Se produce por disminución de la precarga (volumen que distiende el ventrículo izquierdo o derecho antes de iniciarse el proceso de contracción cardíaca) como consecuencia de una importante pérdida de volemia, que en función de su origen puede ser:
Hemorrágico: por hemorragia sanguínea mayor del 30% de la cantidad corporal total. Esta hemorragia puede ser consecuencia de la laceración de arterias y/o venas en heridas abiertas, de hemorragias secundarias a fracturas o de origen gastrointestinal, de hemotórax o de sangrados intraabdominales. En este tipo de shock hay además un gran trasvase de líquido intersticial hacia el espacio intravascular, que es importante corregir- Hipovolémico no hemorrágico: por pérdida de líquidos de origen gastrointestinal (vómitos, diarrea), renal (diuréticos, diuresis osmótica, diabetes insípida), hipertermia (hiperventilación y sudoración excesiva), falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático).
La gravedad del cuadro dependerá de la cantidad de volemia perdida y de la rapidez con que se produzca. Como consecuencia, habrá un gasto cardiaco (GC) y una precarga bajos con aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
Se podría reducir en la siguiente ecuación:
Cardiogénico
Su origen suele ser producido por un fallo de la función miocárdica, de hecho en la leyenda veréis un vector de “corazón roto” debido a que la bomba cardíaca ha dejado de funcionar adecuadamente. La causa más frecuente es el infarto agudo de miocardio (IAM), siendo necesario al menos la necrosis el 40%-50% del tejido ventricular izquierda para provocarlo, pero también existen otras causas como la insuficiencia cardíaca grave de cualquier etiología, lesión miocárdica postcirugía cardíaca, insuficiencia aórtica o mitral agudas, rotura del tabique interventricular, arritmias, taquicardias o bradicardias graves. La mortalidad de esta patología suele ser superior al 80%. Hemodinámicamente hablando, el shock cardiogénico cursa con un GC bajo, una presión venosa central (PVC) alta, una presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas.
Por tanto, su ecuación es:
Obstructivo
Este tipo de shock se origina por causas externas al corazón que impiden que la bomba cardíaca funcione adecuadamente, como caso de taponamiento cardíaco, aneurisma disecante de aorta, disfunción de prótesis cardíacas (trombos), obstrucción de cavas, neumotórax, mixomas, pericarditis constrictiva y en tromboembolismo pulmonar masivo. Por eso, en la leyenda del vector se puede apreciar la figura de un corazón atrapado en una jaula, cuyos barrotes no le dejan expandirse adecuadamente. También se le denomina shock de barrera y la fisiopatología que sigue es muy similar al shock cardiogénico, por lo que la ecuación es la misma aunque el origen sea distinto.
Séptico
Junto con el anafiláctico y el neurogénico, que veremos más adelante, en uno de los shock que se englobarían dentro de la categoría de Shock Distributivo. El pictograma lo representa como causa de fallo en el sistema vascular (de ahí una “tirita” en las tuberías) y en la sangre, que tiene un tono de rojo más oscuro de lo habitual dado que va cargada de tóxicos (microorganismos o toxinas).
El desencadenante del shock séptico es la respuesta inflamatoria del organismo a una infección grave por microorganismos (bacterias, hongos, protozoos, virus) o toxinas. Durante una infección, el cuerpo humano responde mediante la activación de su sistema de defensa (leucocitos, monocitos y células endoteliales), que juegan un papel central en la amplificación de la cascada inflamatoria. Esta respuesta inflamatoria en la zona de la lesión puede evolucionar a una respuesta inflamatoria más generalizada, rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, cininas, coagulación y cascada fibrinolítica) y liberada por la activación conjunta de fagocitos y células endoteliales.
Si esta respuesta inflamatoria no es adecuadamente modulada, se origina un síndrome respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que puede alterar el metabolismo intermediario y el funcionamiento de los diferentes órganos. Esto genera una vasodilatación marcada a nivel de la macro y la microcirculación, de la que según diversos estudios, es responsable el óxido nítrico (NO). De hecho, su producción en el shock séptico esta muy incrementada.
Este tipo de shock es el único que tiene un perfil hiperdinámico, caracterizado por un GC elevado con disminución grave de las RVS . La mayoría de los pacientes con shock séptico mantienen un índice cardiaco normal o elevado, hasta fases avanzadas en las que la fase hiperdinámica (Shock caliente) deja paso a otra hipodinámica (Shock frío). El fallo que ocurre en la microcirculación da lugar a la aparición dentro de un mismo tejido de zonas hiperperfundidas con otras hipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis láctica. Existe una leve depresión de la función miocárdica que suele ser compensada por la reducción marcada de la postcarga y por la taquicardia habitualmente presente.
La ecuación, por tanto, en el shock séptico es:
Anafiláctico
El shock anafiláctico es de los que más organos y sistemas afecta, por eso en la leyenda del esquema aparecen los siguientes símbolos:
- Las tuberías bloqueadas, dado que aumentan la permeabilidad capilar de manera exagerada.
- La gota de sangre con el antígeno que ha inducido la reacción inflamatoria extrema.
- La hoja amarilleada, que nos indica que el sistema respiratorio también se está viendo afectado, en este caso por aparición de edema.
- El corazón roto por la isquemia miocárdica
Pero vamos a relacionarlo más al detalle. El origen de este tipo de shock es debido a una reacción alérgica exagerada ante un antígeno. La exposición a dicho antígeno genera una reacción sobre basofilos y mastocitos mediada por las Ig E que lleva a la liberación de sustancias vasoactivas como
histamina, prostaglandinas, el factor activador plaquetario, etc. Estos mediadores liberados
alteran la permeabilidad capilar no sólo a nivel sistémico con edema intersticial sino también a nivel pulmonar desarrollando edemas en pulmón. Hay además, una vasodilatación generalizada que provoca una disminución de la presión arterial y una vasoconstricción coronaria que causa isquemia miocárdica. También se produce contracción de la musculatura lisa de los bronquios causando broncoespasmo y de la pared intestinal (diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal).
La ecuación es similar a la del shock séptico, ya que las RVS están disminuidas, pero el GC puede verse disminuido en el momento que se produce la vasoconstricción coronaria y la isquemia miocárdica.
Neurogénico
En el shock neurogénico la afectación causante de la clínica patologíca va a tener origen a nivel del sistema nervioso (SN), por ello la leyenda del pictograma se representa como una bombilla rota. la etiología más en detalle puede deberse a un bloqueo farmacológico del SN simpático o por lesiones de la médula espinal a nivel o por encima de D6. Esto se traduce en la pérdida del tono vascular con gran vasodilatación y descenso de la precarga por disminución del retorno venoso, así como bradicardia.
La ecuación que sigue este shock es la siguiente:
Hay un punto más que no he añadido ya que he encontrado muy poca bibliografía como para tratarlo de forma independiente, es el Shock Tóxico.
Más conocido como Síndrome del Shock Tóxico, su comportamiento se asemeja mucho al del shock séptico, y lo único que varía es el agente causal, que el shock tóxico los estudios lo delimitan y relacionan especialmente con mujeres jóvenes en edad de menstruar que emplean habitualmente tampones. Voy a dejar en la bibliografía dos puntos con dos artículos que hablan sobre ello, pero no quiero extenderme mucho con ello (puntos 7 y 8).
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